Registration Form Registration Form - Spanish Nota: debe estar acompañado por alguien que hable inglés durante su visita. ¡Gracias! Nombre * Nombre Nombre Nombre Teléfono principal * Teléfono secundario Email * Direccion * Direccion Direccion Direccion Ciudad Ciudad State AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming State Codigo Postal Codigo Postal Persona de contacto secundaria * Persona de contacto secundaria First First Last Last Teléfono de contacto secundaria * ¿Qué relación tiene con el dueño principal? * Pariente más cercano que no viva con usted Teléfono (Se requiere recepcionista para hacer una fotocopia de la licencia). ¿Es usted un agente de policía / bombero / militar activo o anterior? * Si No Selecto Uno Por Favor * Policía ActivoBombero ActivoMilitar ActivoPolicía AnteriorBombero AnteriorMilitar Anterior ¿Es usted una persona mayor (65 años o más)? Si No ¿Es usted un empleado de Cone Health o un empleado de tiempo completo de las escuelas del condado de Guilford o un empleado de GTCC? * Si No Selecto Uno Por Favor * Empleado De Cone HealthEmpleado De Tiempo Completo De Las Escuelas Del Condado De GuilfordEmpleado De GTCC ¿Tienes seguro de mascotas? * Si No En caso afirmativo, ¿tiene Trupanion? Si No Nombre del hospital DVM (veterinario) habitual * Por favor escriba "No Vet" si esto no aplica Motivo de la visita de su mascota a Happy Tails * ¿Le recomendó acudir a nosotros algún amigo, familiar u otro cliente? * Si No ¿A quién podemos agradecer por haberle recomendado? * Esto les permite obtener crédito por la referencia. If you are human, leave this field blank. Next
